МІСЦЕ АНТИКОАГУЛЯНТІВ У ЛІКУВАННІ ТА ПРОФІЛАКТИЦІ ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ (огляд доказової бази використання)

O. R. Levytska; B. P. Hromovyk

doi:10.11603/2312-0967.2019.2.10196

Автор(и)

O. R. Levytska Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького https://orcid.org/0000-0002-8113-2587
B. P. Hromovyk Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького https://orcid.org/0000-0002-6459-6021

DOI:

https://doi.org/10.11603/2312-0967.2019.2.10196

Ключові слова:

ішемічний інсульт, антикоагулянти, доказова медицина

Анотація

Мета роботи. Розбір та систематизація даних кокранівських (КО) і систематичних (СО) оглядів та мета-аналізів (МА) щодо застосування антикоагулянтів (АК) при ішемічному інсульті (İİ) з орієнтацією на нові дані доказової медицини.

Матеріали і методи. Матеріалами для дослідження слугували публікації (КО, СО, МА) в базах даних DORIS та Medline щодо застосування АК при İİ, розширений пошук яких здійснено у березні 2019 р. У дослідження включено 6 КО, 8 СО і 4 МА (повнотекстові огляди або абстракти). Використано методи: інформаційного пошуку, аналізу, синтезу та узагальнення. Систематизація даних здійснювалася за видом антитромботичного засобу, його дозуванням тощо.

Результати й обговорення. Проаналізовано та систематизовано дані щодо ефективності та безпеки використання парентеральних АК (нефракціонованого гепарину (НГ), низькомолекулярних гепаринів (НМГ), гепариноїдів) та пероральних АК (антагоністів вітаміну К, інгібіторів тромбіну чи фактора згортання крові Ха) в гострому періоді İİ та його вторинній профілактиці. При гострому İİ АК не мають переваг перед антитромбоцитарними засобами у зниженні смертності та залежності; антикоагулянтна терапія (АКТ) не зменшує смертність від усіх причин; вона дещо зменшує частоту повторних İİ, більше зменшує емболію легень і тромбози глибоких вен. В останньому випадку НМГ або гепариноїди перевершують НГ. АКТ при гострому İİ збільшувала кількість внутрішньочерепних (ВЧК), екстракраніальних чи внутрішньомозкових (ВМК) крововиливів. Вищі дози АК збільшують ризик ВМК чи ВЧК та не поліпшують загальний результат лікування пацієнтів з гострим İİ. Не виявлено користі від тривалої АКТ з метою вторинної профілактики некардіоемболічного İİ або транзиторної ішемічної атаки.

Висновки. Розвиток наукових досліджень у питанні АКТ при İİ, еволюція поглядів щодо ролі АК у лікуванні та профілактиці даної патології засвідчують, що вивчення ефективності та безпеки цієї групи лікарських засобів у сучасній інсультології були та залишаються актуальним напрямом. Враховуючи поповнення доказової бази результатами нових клінічних досліджень, які уже знайшли відображення в рекомендаціях американських асоціацій серця та інсульту, доцільно переглянути та доповнити вітчизняні медико-технологічні документи, які регламентують клінічні аспекти надання медичної допомоги при İİ.

Біографії авторів

O. R. Levytska, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

канд. фармац., н., доцент кафедри організації та економіки фармації

B. P. Hromovyk, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

д. фармац., н., професор, завідувач кафедри організації та економіки фармації

Посилання

Levytska OR, Hromovyk BP, Pryshliak HM. [Prospects of tenecteplase use for ischemic stroke in evidence-based approach]. Aktualni pytannia farmatsevtychnoi i medychnoi nauky ta praktyky. 2018;2(27): 245-50. Ukrainian.

Levytskaya OR, Gromovyk BP. [Thrombolytic therapy in ischemic stroke: evidence-based use]. Nauka i innovatsiya. 2018;2: 188-94. Russian.

Levytska OR. [Antiplatelet therapy of ischemic stroke from the positions of evidence-based medicine]. Farmatsevtychnyi chasopys. 2018;4(48): 69-76. Ukrainian.

Order of the Ministry of Health of Ukraine “On approval and introduction of medical-and-technological documents for standardization of care in ischemic stroke. Modern principles of diagnosis and treatment of patients with acute ischemic stroke and TIA. Adapted clinical guideline based on evidence” of August 03, 2012, No. 602. [Electronic resource]. Available from: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20120803_602.html [Accessed March 2019]. Ukrainian.

Order of the Ministry of Health of Ukraine “On approval and introduction of medical-and-technological documents for standardization of care in ischemic stroke. Recommendations for the management of patients with ischemic stroke and transient ischemic attack. Adapted clinical guideline based on evidence” of August 03, 2012, No. 602. Available from: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20120803_602.html [Accessed March 2019]. Ukrainian.

Karthikeyan G, Eikelboom JW, Hirsh J. New oral anticoagulants: not quite there yet. Polskie Archiwum Medycyny Wewnetrznej. 2009;119(1-2): 53-7. DOI: https://doi.org/10.20452/pamw.604

DORIS. Database of Research in Stroke [Electronic resources]. Available from: http://www.askdoris.org/ [Accessed March 2019].

PubMed: [Electronic resources]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ [Accessed March 2019].

Jani VB, Saed А, Mohindroo T, Qureshi M, Hussain S, Suri F et al. Intra-procedural heparin increases mortality and reduces rates of favorable outcome in acute ischemic stroke patients undergoing endovascular treatment. Neurology. 2014;82(10 Supplement): 4.218. DOI: https://doi.org/10.1161/str.45.suppl_1.tp22

Shorr AF, Jackson WL, Sherner JH, Moores LK. Differences between low-molecular-weight and unfractionated heparin for venous thromboembolism prevention following ischemic stroke. A metaanalysis. Chest. 2008;133(1): 149-55. DOI: https://doi.org/10.1378/chest.07-1826

Bath P, Leonardi-Bee J, Bath F. Low molecular weight heparin versus aspirin for acute ischemic stroke: a systematic review. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2002;11(2): 55-62. DOI: https://doi.org/10.1053/jscd.2002.126694

Bath PM, Iddenden R, Bath FJ. Low molecular weight heparins and heparinoids in acute ischemic stroke: a systematic review. Stroke. 2000;31(1): 311 (Abst.P73). DOI: https://doi.org/10.1161/01.STR.31.7.1770

Berge E, Sandercock PAG. Anticoagulants versus antiplatelet agents for acute ischemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2002;4. Art. No.: CD003242. DOI:10.1002/14651858.CD003242. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD003242

Counsell C, Sandercock Р. Low-molecular-weight heparins or heparinoids versus standard unfractionated heparin for acute ischemic stroke (Cochrane review). Stroke. 2002;33: 1925-26. DOI: https://doi.org/10.1161/01.STR.0000018820.99077.46

Sandercock P, Gubitz G, Counsell С. Anticoagulants for acute ischemic stroke. Stroke. 2004;35: 2916-17. DOI: https://doi.org/10.1161/01.STR.0000147725.45220.79

Hankey GJ, Sandercock P, Counsell C, Stobbs SL. Low-molecular-weight heparins or heparinoids versus standard unfractionated heparin for acute ischemic stroke. Stroke. 2005;36: 2045-46. DOI: https://doi.org/10.1161/01.STR.0000176587.45249.50

Guedes LC, Ferro JM. A systematic review of immediate anticoagulation for ischemic stroke of presumed cardioembolic origin. Stroke. 2008;39: e81-2. DOI: https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.107.513200

Sandercock PAG, Leong TS. Low-molecular-weight heparins or heparinoids versus standard unfractionated heparin for acute ischemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;4. Art. No.: CD000119. DOI: 10.1002/14651858.CD000119.pub4. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD000119.pub4

Paciaroni М, Agnelli G, Micheli S, Caso V. Efficacy and safety of anticoagulant treatment in acute cardioembolic stroke. A meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke. 2007;38: 423-30. DOI: https://doi.org/10.1161/01.STR.0000254600.92975.1f

Whiteley WN, Adams HPJr, Bath PMW, Berge E, Sandset PM, Dennis M et al. Targeted use of heparin, heparinoids, or low-molecular-weight heparin to improve outcome after acute ischemic stroke: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurology. 2013;12: 539-45. DOI: https://doi.org/10.1016/S1474-4422(13)70079-6

Sandercock PAG, Counsell C, Kane EJ. Anticoagulants for acute ischemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;3. Art. No.: CD000024. DOI: 10.1002/14651858.CD000024.pub4. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD000024.pub4

Gubitz GJ, Sandercock PAG, Counsell CE. Immediate anticoagulant therapy for acute ischemic stroke: a systematic review of seven randomized controlled trials directly comparing different doses of the same anticoagulant. Stroke. 2000;31(1): 308 (Abst.P61).

Geeganage CM, Sprigg N, Bath MW, Bath PM. Balance of symptomatic pulmonary embolism and symptomatic intracerebral hemorrhage with low-dose anticoagulation in recent ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013;22(7): 1018-27. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2012.03.005

Algra A, De Schryver ELLM, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ. Oral anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing further vascular events after transient ischemic attack or minor stroke of presumed arterial origin. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD001342. DOI: 10.1002/14651858.CD001342.pub2. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD001342.pub2

Sandercock PAG, Gibson LM, Liu М. Anticoagulants for preventing recurrence following presumed non-cardioembolic ischemic stroke or transient ischemic attack. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009;2. Art. No.: CD000248. DOI: 10.1002/14651858.CD000248.pub2. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD000248.pub2

AHA/ASA Guideline. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.