ПРОГНОСТИЧНА МОДЕЛЬ РИЗИКУ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОЇ ПАНКРЕАТИЧНОЇ НОРИЦІ ПІСЛЯ ПАНКРЕАТОДУОДЕНЕКТОМІЇ
DOI:
https://doi.org/10.11603/2414-4533.2025.2.15362Ключові слова:
панкреатодуоденектомія, післяопераційна панкреатична нориця, комп’ютерна томографія, прогнозування, стратифікація ризику, щільність підшлункової залози, головна панкреатична протока, індекс маси тілаАнотація
Мета роботи: розробити та валідувати прогностичну бальну систему для оцінки ризику розвитку клінічно значущої післяопераційної панкреатичної нориці (ПОПН) на основі об’єктивних комп’ютерно-томографічних (КТ) характеристик підшлункової залози та клінічних показників пацієнта.
Матеріали і методи. Проспективне дослідження включало 234 пацієнти, яким було виконано панкреатодуоденектомію у Національному науковому центрі хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова у період з січня 2022 р. до листопада 2023 р. Усі пацієнти перед операцією проходили багатофазову КТ органів черевної порожнини з внутрішньовенним контрастуванням. Визначали щільність паренхіми підшлункової залози в одиницях Хаунсфілда (HU) на нативних зображеннях та обчислювали співвідношення діаметра головної панкреатичної протоки (ГПП) до товщини паренхіми (Д/П) у вентродорсальному та краніокаудальному напрямках. ПОПН діагностували згідно з критеріями International Study Group on Pancreatic Fistula, при цьому до аналізу включали лише клінічно значущі випадки (типи B і C). Для оцінки прогностичної цінності показників проводили ROC-аналіз із розрахунком площі під кривою (AUC), визначенням оптимальних порогових значень та мультиваріантним логістичним регресійним аналізом.
Результати. Клінічно значущу ПОПН діагностовано у 44 пацієнтів (18,8 %), серед яких 28 (63,6 %) мали тип B, а 16 (36,4 %) – тип C. Уніваріантний аналіз виявив статистично значущі відмінності за низкою показників. Медіана HU була достовірно нижчою в групі з ПОПН (22 проти 39,65 HU; p<0,00001), а Д/П-співвідношення – меншим в обох площинах. Також у пацієнтів із ПОПН спостерігали менші діаметри ГПП та вищі значення індексу маси тіла (ІМТ) (p<0,01). На основі мультиваріантного аналізу розроблено 6-бальну прогностичну систему, що включає 5 незалежних предикторів: щільність ≤30 HU (2 бали), Д/П-співвідношення ≤0,2 у двох напрямках (по 1 балу), діаметр протоки <3 мм (1 бал), ІМТ ≥25 кг/м² (1 бал). Модель продемонструвала високу дискримінаційну здатність (AUC=0,89) та дозволила стратифікувати пацієнтів за ризиком розвитку ПОПН: низький (0–2 бали, 4,6 %), помірний (3 бали, 27,8 %), високий (4 бали, 50 %), дуже високий (5–6 балів, 82,5 %).
Висновки. Запропонована система є ефективним інструментом для індивідуалізованої передопераційної оцінки ризику, що дає змогу адаптувати хірургічну тактику відповідно до ризик-профілю пацієнта. Залежно від рівня ризику, можливе застосування диференційованих стратегій – від стандартних технік у пацієнтів низького ризику до комплексних підходів (модифіковані методики анастомозу, зовнішнє дренування, стентування, фармакопрофілактика) у групах високого ризику.
Посилання
Cameron JL, He J. Two thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. J Am Coll Surg. 2015; 220(4):530-36. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2014.12.031
Liu QY, Zhang WZ, Xia HT, Leng JJ, Wan T, Liang B, Yang T, Dong JH. Analysis of risk factors for postoperative pancreatic fistula following pancreaticoduodenectomy. World J Gastroenterol. 2014; 20(46):17491-7. DOI: 10.3748/wjg.v20.i46.17491. PMID: 25516663; PMCID: PMC4265610. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i46.17491
Gianotti L, Besselink MG, Sandini M, Hackert T, Conlon K, Gerritsen A, et al. Nutritional support and therapy in pancreatic surgery: A position paper of the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2018; 164(5):1035-8. DOI: 10.1016/j.surg.2018.05.040. Epub 2018 Jul 17. PMID: 30029989. DOI: https://doi.org/10.1016/j.surg.2018.05.040
Callery MP, Pratt WB, Kent TS, et al. A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. J Am Coll Surg. 2013; 216(1):1-14. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2012.09.002
Kawai M, Tani M, Okada K, Hirono S, Miyazawa M, Shimizu A, Kitahata Y, Yamaue H. Stump closure of a thick pancreas using stapler closure increases pancreatic fistula after distal pancreatectomy. Am J Surg. 2013; 206(3):352-9. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2012.11.023. Epub. 2013 Jun. 24. PMID: 23806829. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2012.11.023
Roberts KJ, Hodson J, Mehrzad H, et al. A preoperative predictive score of pancreatic fistula following pancreatoduodenectomy. HPB (Oxford). 2014; 16(7):620-28. DOI: https://doi.org/10.1111/hpb.12186
Yardimci S, Kara YB, Tuney D, et al. A simple method to evaluate whether pancreas texture can be used to predict pancreatic fistula risk after pancreatoduodenectomy. J Gastrointest Surg. 2015; 19(5):885-91. DOI: https://doi.org/10.1007/s11605-015-2855-7
Kirihara Y, Takahashi N, Hashimoto Y, et al. Prediction of pancreatic anastomotic failure after pancreatoduodenectomy: the use of preoperative, quantitative computed tomography to measure remnant pancreatic volume and body composition. Ann Surg. 2013; 257(3):512-19. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e31827827d0
Frozanpor F, Loizou L, Ansorge C, Segersvärd R, Lundell L, Albiin N. Preoperative pancreas CT/MRI characteristics predict fistula rate after pancreaticoduodenectomy. World J Surg. 2012; 36(8):1858-65. DOI: 10.1007/s00268-012-1567-3. PMID: 22450754. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-012-1567-3
Mungroop TH, van Rijssen LB, van Klaveren D, et al. Alternative fistula risk score for pancreatoduodenectomy (a-FRS): design and international external validation. Ann Surg. 2019; 269(5):937-43. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002822
Keck T, Wellner UF, Bahra M, Klein F, Sick O, Niedergethmann M, et al. Pancreatogastrostomy versus pancreatojejunostomy for reconstruction after pancreatoduodenectomy (RECOPANC): Perioperative and long-term results of a multicenter randomized controlled trial. Ann Surg. 2016; 263(3):440-9. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000001240
Yamamoto M, Ariake K, Ishida M, Ishii T, Shimada M. Evaluation of preoperative risk factors for pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: utility of preoperative dynamic computed tomography. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2011; 18(4):571-8.
Sugiura T, Uesaka K, Ohmagari N, Kanemoto H, Mizuno T. Risk factor of surgical site infection after pancreaticoduodenectomy. World J Surg. 2012; 36(12):2888-94. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-012-1742-6
Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C, Sarr M, Abu Hilal M, Adham M, et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery. 2016; 161(3):584-91. DOI: https://doi.org/10.1016/j.surg.2016.11.014
Usenko OY, Symonov OM, Pavliuk RS. Prognostic significance of CT planimetric characteristics of the pancreas in the development of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy [Prognostic significance of CT planimetric characteristics of the pancreas in the development of pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy]. Shpytalʹna khirurhiya. Zhurnal imeni L. Ya. Kovalʹchuka. 2024; 3:5-14. Ukrainian.
McMillan MT, Malleo G, Bassi C, et al. Multicenter, prospective trial of selective drain management for pancreatoduodenectomy using risk stratification. Ann Surg. 2016; 264(1):1-7.
Sugimoto M, Takagi K, Kubo T, et al. Prediction of postoperative pancreatic fistula by preoperative computed tomography using duct diameter and parenchymal thickness in patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Pancreatology. 2017; 17(5):805-10.
Nahm CB, Connor SJ, Samra JS, et al. Postoperative pancreatic fistula: a review of traditional and emerging concepts. Clin Exp Gastroenterol. 2018; 11:105-18. DOI: https://doi.org/10.2147/CEG.S120217
Gaujoux S, Cortes A, Couvelard A, et al. Fatty pancreas and increased body mass index are risk factors of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. Surgery. 2010; 148(1):15-23. DOI: https://doi.org/10.1016/j.surg.2009.12.005
Cheng Y, Briarava M, Lai M, Capretti G, Pecorelli N, Gavazzi F, et al. Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy reconstruction for the prevention of postoperative pancreatic fistula following pancreaticoduodenectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 9:CD012257. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD012257.pub2
Ecker BL, McMillan MT, Asbun HJ, Ball CG, Bassi C, Beane JD, et al. Characterization and optimal management of high-risk pancreatic anastomoses during pancreatoduodenectomy. Ann Surg. 2017; 266(4):642-52. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hpb.2017.02.175
Hackert T, Hinz U, Fritz S, Pausch T, Fesenbeck I, Strobel O, et al. Postoperative pancreatic fistula: We need to redefine grades B and C. Surgery. 2016; 159(3):872-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.surg.2015.09.014
Jang JY, Chang YR, Kim SW, Choi SH, Park SJ, Lee SE, et al. Randomized multicentre trial comparing external and internal pancreatic stenting during pancreaticoduodenectomy. Br J Surg. 2016; 103(6):668-75. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.10160
Maggino L, Malleo G, Bassi C, Allegrini V, Beane JD, Beckman RM, et al. Identification of an optimal cut-off for drain fluid amylase on postoperative day 1 for predicting clinically relevant fistula after distal pancreatectomy: A multi-institutional analysis and external validation. Ann Surg. 2019; 269(2):337-43. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002532
Koti RS, Gurusamy KS, Fusai G, Davidson BR. Meta-analysis of randomized controlled trials on the effectiveness of somatostatin analogues for pancreatic surgery: An update. HPB (Oxford). 2010; 12(3):155-65. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1477-2574.2010.00157.x
Kojima T, Niguma T, Watanabe N, Sakata T, Mimura T. Modified Blumgart anastomosis with the “complete packing method” reduces the incidence of pancreatic fistula and complications after resection of the head of the pancreas. Am J Surg. 2018; 216(5):941-8. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2018.03.024
##submission.downloads##
Опубліковано
Як цитувати
Номер
Розділ
Ліцензія
Авторське право (c) 2025 О. Ю. УСЕНКО, О. М. СИМОНОВ, Є. Д. ПРИСЯЖНЮК, Р. С. ПАВЛЮК
Ця робота ліцензується відповідно до Creative Commons Attribution 4.0 International License.
Автори, які публікуються у журналі «Шпитальна хірургія. Журнал імені Л. Я. Ковальчука», погоджуються з такими умовами:
1. Автори залишають за собою право на авторство своєї роботи та передають журналу право першої публікації цієї роботи на умовах ліцензії Creative Commons Attribution License, котра дозволяє іншим особам вільно розповсюджувати опубліковану роботу з обов'язковим посиланням на авторів оригінальної роботи та першу публікацію роботи у цьому журналі.
2. Автори мають право укладати самостійні додаткові угоди щодо неексклюзивного розповсюдження роботи у тому вигляді, в якому вона була опублікована в цьому журналі (наприклад, розміщувати роботу в електронному сховищі установи або публікувати у складі монографії), за умови збереження посилання на першу публікацію роботи в цьому журналі.
3. Політика журналу дозволяє і заохочує розміщення авторами в мережі Інтернет (наприклад, у сховищах установ або на особистих веб-сайтах) рукопису роботи як до подання цього рукопису до редакції, так і під час його редакційного опрацювання, оскільки це сприяє виникненню продуктивної наукової дискусії та позитивно позначається на оперативності та динаміці цитування опублікованої роботи (див. The Effect of Open Access).
