ДЕСТРУКТИВНИЙ УСКЛАДНЕНИЙ ПОЛІОНІХОМІКОЗ І ВРОСТАННЯ НІГТІВ: КЛІНІКО-БІОХІМІЧНІ ПАРАЛЕЛІ (КЛІНІЧНІ СПОСТЕРЕЖЕННЯ)

Анотація

Причинами незадовільних результатів комплексного лікування врослого нігтя і мікотичної патології є недостатньо вивчені підходи до профілактики рецидивів. Необхідність комплексного дослідження хірургічної патології нігтя детермінується перш за все великою кількістю клінічних спостережень неускладнених та ускладнених випадків, особливо рецидивних. Грибкова пароніхія і піднігтьовий хроніоабсцес призводять до компресії краю нігтя. Не всі хірургічні процедури, за допомогою яких успішно лікують пароніхію, можна застосувати для корекції врослого нігтя. Пізні рецидиви монооніхокриптозу становлять 5–18 %, а врослого нігтя в поєднанні з оніхомікозом – 30–70 %, що також підтверджують наші попередні дослідження. Грибкові інфекції нігтів (оніхомікози) в поєднанні з вростанням залишаються однією з найсерйозніших проблем дерматології та дерматохірургії. У вітчизняній літературі є значна кількість робіт, присвячених патології нігтьової пластини, однак хірургічним аспектам оніхології чомусь відводиться мінімальна, другорядна роль.

Мета дослідження – оптимізація послідовності хірургічного лікування, локальної та системної антимікотичної терапії, дослідження деяких клініко-біохімічних паралелей перебігу інкарнацій нігтів при трихофітії і деструктивному поліоніхомікозі, вторинних ускладнень врослого нігтя; у деяких пацієнтів з ускладненими ураженням нігтів.

Матеріали і методи. За п’ятирічний період діагностовано 436 вростань нігтів (з них 325 випадків врослих мікотичних нігтів – поліоніхомікотичної патології – основна група, що включала субвибірки пацієнтів із цукровим діабетом та метаболічним синдромом) 259 чоловіків та 177 жінок віком 28–86 років. Проводили адекватну системну терапію коморбідних станів у пацієнтів із цукровим діабетом та метаболічним синдромом. У 182 хворих після попередніх операцій в інших клініках було стверджено пізній рецидив оніхокриптозу. Консервативне лікування було рекомендовано тільки на ранніх стадіях вростання. Видалення уражених нігтів було виконано у пацієнтів із мікотичними ураженнями (також були використані місцеві та системні методи лікування, фунгіциди). Проведене симультанне дослідження морфогенезу деструктивних аспектів мікотичних уражень. Аналіз обґрунтовує доцільність вивчення прогностичних зв’язків між клінічними варіантами хронічних гнійно-некротичних інфекцій у контексті коморбідності.

Результати досліджень та їх обговорення. Досліджено 363 випадки деструктивних гнійно-некротичних хронічних поверхневих, комбінованих та поєднаних уражень дистальної фаланги пальців ніг із вростанням нігтів у пацієнтів віком 12–75 років, 236 чоловіків та 127 жінок, оперованих в хірургічних відділеннях. Усі хірургічні процедури виконували адекватно, згідно з місцевими протоколами. Нозологічні форми ураження, пов’язані з тим чи іншим варіантом оніхокриптозу, відповідно до домінуючих клінічних проявів за МКХ-10 поділили на підгрупи – власне оніхокриптоз, дерматофітоз і кандидозний оніхомікоз з інкарнацією нігтя. Іншиим 73 пацієнтам з неускладненим мікозом консервативне лікування було проведено правильно відповідно до місцевих протоколів. Аналіз піднігтьових зішкрібів дозволив констатувати переважання червоної трихофітії, у 74 % випадків – у комбінації з цвілевими, в 26 % випадків – з дріжджовими грибами; у 31 % випадків – з бактеріальною флорою; застосовували 4 поступові “пульс”-терапії ітраконазолом, 400 мг/добу. Ми вивчали деякі біохімічні зміни ліпідного профілю, а також їх поєднання, які були значно вищими в обох групах пацієнтів, р<0,01 для обох груп. Відзначали позитивну кореляцію між рівнем загального холестерину і лептину (р<0,01). Концентрація холестерину ліпопротеїдів високої щільності у пацієнтів основної групи – (5,2±0,1) ммоль/л порівняно з пацієнтами контрольної групи – (2,8±0,2) ммоль/л. Середній вміст оксиду азоту в досліджуваній групі (метаболічний синдром) був вищим, ніж у здорових пацієнтів – (15,1±0,9) мкмоль/л, р<0,05. Пацієнти
основної групи з цукровим діабетом 2 типу і групи контролю з врослим поліоніхомікозом та трихофітним піднігтьовим гіперкератозом характеризувалися зниженням HOMA -індексу функцій β-клітин і збільшення HOMA -індексу резистентності до інсуліну (8,1±1,1 в основній групі, 5,9±2,1 в групі порівняння та 2,2±1,2 в контрольній групі). Стверджено, що пізні незадовільні результати комплексного лікування деструктивного оніхомікозу з інкарнацією нігтя (виникнення рецидивів вростання) найчастіше детермінуються технічними помилками оперативного втручання (неадекватний вибір методу та об’єму резекції, травматичне проведення оніхектомії, невиконання парціальної матриксектомії), ігноруванням патогенетичних і морфогенетичних факторів деструктивного оніхомікозу, відмовою від одномоментного хірургічного втручання на глибоко розміщених структурах при поєднанні грибковоасоційованих уражень, неефективними до- та інтраопераційними профілактичними заходами попередження поширення грибкової інфекції на глибокі тканини пальця.

Висновки. У всіх випадках мікотичного оніхокриптозу (вторинного врослого нігтя) здійснено комплексне лікування коморбідної патології, застосування системної терапії ітраконазолом до оперативного лікування (базова санація) і в післяопераційному періоді було проведено у деяких хворих із поєднаною патологією семиденну чотирициклову систему “пульс”-терапії 400 мг/добу ітраконазолу. Санація інших нігтів для профілактики грибкових реінфекцій була проведена лаком циклопіроксом або аморолфіном. Ми рекомендуємо використовувати найрадикальніші й ефективні трикомпонентні методи хірургічного втручання: резекція нігтя або видалення нігтьової пластини, що доповнюється видаленням патологічно змінених епоніхеальних тканин і частковою прецизійною парціальною маргінальною матриксектомією в ділянці вростання. У пацієнтів були ефективно впроваджені й застосовані методики малотравматичного видалення нігтьових пластин через оніхолізовані структури і парціальної маргінальної матриксектомії механічним висіканням та коагуляцією із подальшим видаленням дерматофітоми зі санацією ложкою Фолькмана.