Диференційована хірургічна профілактика панкреатичної нориці після панкреатодуоденальної резекції на підставі передопераційної комп'ютерно-томографічної оцінки підшлункової залози
DOI:
https://doi.org/10.11603/2414-4533.2026.3.16490Ключові слова:
комп'ютерна томографія, стратифікація ризику, прогностичні моделі, морфометрія, щільність тканин, дренування, аналоги соматостатину, периопераційний доглядАнотація
Мета роботи: оцінити ефективність диференційованого протоколу профілактики, заснованого на передопераційній стратифікації ризику за комп’ютерно-томографічними критеріями щодо зниження частоти клінічно значущої післяопераційної панкреатичної нориці (КЗПОПН) після панкреатодуоденектомії.
Матеріали і методи. Проведено ретроспективно-проспективне когортне дослідження із 200 пацієнтами після панкреатодуоденектомії. До ретроспективної групи порівняння увійшли 106 хворих, яким проводилося стандартне хірургічне лікування та післяопераційне ведення. Проспективна основна група включила 94 пацієнтів, у яких перед операцією визначили ризик розвитку КЗПОПН за 6-бальною КТ-шкалою, що враховувала щільність паренхіми підшлункової залози, діаметр головної панкреатичної протоки, співвідношення протока / паренхіма у двох площинах та індекс маси тіла. Залежно від категорії ризику застосовували стратифікований профілактичний підхід. Первинною кінцевою точкою була КЗПОПН ступенів B/C за класифікацією ISGPS (2016). Вторинними кінцевими точками були нориця ступеня C, затримка евакуації зі шлунка, постпанкреатектомічна кровотеча, релапаротомія, тривалість госпіталізації та післяопераційна летальність.
Результати. Пацієнти з основної групи мали статистично значуще несприятливіший морфологічний профіль підшлункової залози, порівняно з особами із контрольної групи: нижчу щільність паренхіми (27,7 проти 35,4 HU; р<0,001) та більшу частоту м’якої консистенції залози (78,7 проти 58,5 %; р=0,004). Незважаючи на це, частота КЗПОПН знизилася із 21,7 до 12,8 % (відносний ризик 0,59; р=0,135). У групах пацієнтів високого та дуже високого ризиків (≥4 бали) КЗПОПН виникла у 16,9 % хворих з основної групи та у 43,2 % – із групи порівняння (ВШ=0,268; 95 % ДІ=0,111–0,647; р=0,004). Частота нориці ступеня C зменшилася із 7,5 до 1,1 % (р=0,028). Відзначено також зниження частоти затримки евакуації зі шлунка з 18,9 до 5,3 % (р=0,005) та скорочення медіани тривалості госпіталізації – із 16,5 до 13,0 діб (р=0,0005). Отримані результати свідчать, що використання КТ-орієнтованої стратифікації ризику дозволяє індивідуалізувати профілактичні заходи після панкреатодуоденектомії та покращити результати лікування навіть у пацієнтів із несприятливими морфологічними характеристиками підшлункової залози.
Висновки. Стратифікований протокол профілактики, заснований на передопераційній КТ-оцінці ризику, асоціюється зі зменшенням частоти клінічно значущої післяопераційної панкреатичної нориці, тяжких нориць ступеня C, затримки евакуації зі шлунка та тривалості госпіталізації після панкреатодуоденектомії. Для остаточного підтвердження ефективності підходу необхідні рандомізовані дослідження.
Посилання
1. Cameron JL, Riall TS, Coleman J, Belcher KA. One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Ann Surg. 2006; 244(1):10-15. DOI: 10.1097/01.sla.0000217673.04165.ea. DOI: https://doi.org/10.1097/01.sla.0000217673.04165.ea
2. Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C, et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery. 2017; 161(3):584-91. DOI: 10.1016/j.surg.2016.11.014. Epub. 2016 Dec. 28.
3. Nahm CB, Connor SJ, Samra JS, Mittal A. Postoperative pancreatic fistula: a review of traditional and emerging concepts. Clin Exp Gastroenterol. 2018; 11:105-18. DOI: 10.2147/CEG.S120217. eCollection 2018.
4. Callery MP, Pratt WB, Kent TS, Chaikof EL, Vollmer CM Jr. A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. J Am Coll Surg. 2013; 216(1):1-14. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2012.09.002. Epub. 2012 Nov. 2.
5. Mungroop TH, van Rijssen LB, van Klaveren D, et al. Dutch Pancreatic Cancer Group. Alternative fistula risk score for pancreatoduodenectomy (a-FRS): design and international external validation. Ann Surg. 2019; 269(5):937-43. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002620. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002620
6. Roberts KJ, Hodson J, Mehrzad H, et al. A preoperative predictive score of pancreatic fistula following pancreatoduodenectomy. HPB (Oxford). 2014; 16(7):620-28. DOI: 10.1111/hpb.12186. Epub. 2013 Nov. 8.
7. Suurmeijer JA, Emmen AM, Bonsing BA, et al.; Dutch Pancreatic Cancer Group. Nationwide validation of the ISGPS risk classification for postoperative pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy: "less is more." Surgery. 2023; 173(5):1248-53. DOI: 10.1016/j.surg.2023.01.004. DOI: https://doi.org/10.1016/j.surg.2023.01.004
8. Yardimci S, Kara YB, Tuney D, et al. A simple method to evaluate whether pancreas texture can be used to predict pancreatic fistula risk after pancreatoduodenectomy. J Gastrointest Surg. 2015; 19(9):1625-31. DOI: 10.1007/s11605-015-2855-7. Epub. 2015 May 16.
9. Ohgi K, Sugiura T, Yamamoto Y, et al. Pancreatic attenuation on computed tomography predicts the development of postoperative pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. HPB (Oxford). 2019; 21(11):1520-27. DOI: 10.1016/j.hpb.2019.05.008. Epub. 2019 Jun. 19.
10. Kirihara Y, Takahashi N, Hashimoto Y, et al. Prediction of pancreatic anastomotic failure after pancreatoduodenectomy: the use of preoperative, quantitative computed tomography to measure remnant pancreatic volume and body composition. Ann Surg. 2013; 257(3):512-19. DOI: 10.1097/SLA.0b013e 31827827d0. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e31827827d0
11. Pande R, Halle-Smith JM, Phelan L, et al. External validation of postoperative pancreatic fistula prediction scores in pancreatoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. HPB (Oxford). 2022; 24(3):287-98. DOI: 10.1016/j.hpb.2021.10.006. Epub. 2021 Nov. 2.
12. Allen PJ, Gönen M, Brennan MF, et al. Pasireotide for postoperative pancreatic fistula. N Engl J Med. 2014; 370(21):2014-22. DOI: 10.1056/NEJMoa1313688. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1313688
13. Mirza W, Khan ME, Iqbal H, et al. Omental wrapping of the pancreaticojejunostomy during pancreatoduodenectomy to prevent clinically relevant POPF: a GRADE-assessed systematic review and meta-analysis. World J Surg Oncol. 2026; 24(1):54. DOI: 10.1186/s12957-026-04218-5. DOI: https://doi.org/10.1186/s12957-026-04218-5
14. Symonov OM, Usenko OYu, ta in. Zastosuvannya klaptya velykoho cheptsya ta matrytsi NHS-PEG u profilaktytsi uskladnenʹ pankreatychnoho anastomozu [The use of the greater cap flap and NHS-PEG matrix in the prevention of complications of pancreatic anastomosis]. Shpytalʹna khirurhiya. Zhurnal imeni L. Ya. Kovalʹchuka – Hospital Surgery. Journal named after L. Ya. Kovalchuk. 2024; 3:5-14. DOI: 10.11603/2414-4533.2025. 4.15737. Ukrainian.
15. Symonov OM, Usenko OYu, ta in. Hemodynamichna stabilʹnistʹ i peryoperatsiyne epiduralʹne znebolennya u profilaktytsi norytsi pidshlunkovoyi zalozy [Hemodynamic stability and perioperative epidural anesthesia in the prevention of pancreatic fistula]. Shpytalʹna khirurhiya. Zhurnal imeni L. Ya. Kovalʹchuka – Hospital Surgery. Journal named after L. Ya. Kovalchuk. 2024; 2:5-13. DOI: 10.11603/2414-4533.2024.2.14840. Ukrainian. DOI: https://doi.org/10.11603/2414-4533.2024.2.14840
16. Frozanpor F, Lundell L, Séquier J, et al. Preoperative pancreas CT/MRI characteristics predict fistula rate after pancreaticoduodenectomy. World J Surg. 2012; 36(8):1858-65. DOI: 10.1007/s00268-012-1567-3. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-012-1567-3
17. Schouten TJ, Henry AC, Smits FJ, et al. Risk Models for Developing Pancreatic Fistula after Pancreatoduodenectomy: Validation in a Nationwide Prospective Cohort. Ann Surg. 2023; 278(6):1001-08. DOI: 10.1097/SLA.0000000000005824. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000005824
18. McMillan MT, Malleo G, Bassi C, et al. Multicenter, prospective trial of selective drain management for pancreatoduodenectomy using risk stratification. Ann Surg. 2016; 264(1):1-7. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001832. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000001832
Завантаження
Опубліковано
Номер
Розділ
Ліцензія
Авторське право (c) 2026 Олег Симонов
Ця робота ліцензується відповідно до ліцензії Creative Commons Attribution 4.0 International License.
Автори, які публікуються у журналі «Шпитальна хірургія. Журнал імені Л. Я. Ковальчука», погоджуються з такими умовами:
1. Автори залишають за собою право на авторство своєї роботи та передають журналу право першої публікації цієї роботи на умовах ліцензії Creative Commons Attribution License, котра дозволяє іншим особам вільно розповсюджувати опубліковану роботу з обов'язковим посиланням на авторів оригінальної роботи та першу публікацію роботи у цьому журналі.
2. Автори мають право укладати самостійні додаткові угоди щодо неексклюзивного розповсюдження роботи у тому вигляді, в якому вона була опублікована в цьому журналі (наприклад, розміщувати роботу в електронному сховищі установи або публікувати у складі монографії), за умови збереження посилання на першу публікацію роботи в цьому журналі.
3. Політика журналу дозволяє і заохочує розміщення авторами в мережі Інтернет (наприклад, у сховищах установ або на особистих веб-сайтах) рукопису роботи як до подання цього рукопису до редакції, так і під час його редакційного опрацювання, оскільки це сприяє виникненню продуктивної наукової дискусії та позитивно позначається на оперативності та динаміці цитування опублікованої роботи (див. The Effect of Open Access).
